Lekceważenie szkolenia przyczyną wypadków amerykańskich okrętów [ANALIZA]

Opublikowany w Stanach Zjednoczonych raport „Memorandum for Distribution” na temat przyczyn kolizji amerykańskich niszczycieli uznano już za jeden z najbardziej niezwykłych dokumentów na temat US Navy w ostatnich czasach. Amerykanie jawnie przyznają się w nim bowiem do błędów w szkoleniu morskim, które ostatecznie przyczyniły się do tragicznej śmierci kilkunastu marynarzy.

Raport jest o tyle ważny, że nie dotyczy tylko dwóch kolizji, do jakich doszło 17 czerwca 2017 r. pomiędzy niszczycielem USS „Fitzgerald” (DDG 62)” i kontenerowcem „ACX Crystal” oraz 21 sierpnia 2017 r. pomiędzy niszczycielem USS „John S. McCain” (DDG 56) i liberyjskim tankowcem/transportowcem chemikaliów „Alnic MC”, ale opisuje sytuację w całej 7. Flocie, a być może również w całej amerykańskiej marynarce wojennej. Dokument ten pokazuje wyraźnie, że w obu przypadkach można było uniknąć katastrofy, gdyby stosowano się do standardów, jakie obowiązują w US Navy – standardów, których łamanie akceptowało całe dowództwo.

„Obu tych wypadków można było uniknąć, a prowadzone dochodzenie wykazało liczne błędy obserwatorów, które przyczyniły się do incydentów. ... Musimy działać lepiej”. Jesteśmy marynarką wojenną, która uczy się na błędach, i marynarka wojenna jest mocno zaangażowana w zrobieniu wszystkiego, co możliwe, aby zapobiec powtórzeniu się takiego wypadku…. Dołożymy wszelkich starań, aby rozwiązać te problemy i by być silniejszym niż wcześniej”.

Co zawiodło na obu niszczycielach?

W przypadku niszczyciela USS „Fitzgerald” raport wskazuje na kilka mniejszych błędów, które po nałożeniu przyczyniły się do kolizji. Wszystkie te niedociągnięcia można podciągnąć pod określenie: „brak przestrzegania zasad dobrej praktyki nawigacyjnej”. W efekcie tego obsada mostka nie podjęła kroków pozwalających na uniknięcie kolizji.

Podobna sytuacja była na niszczycielu USS „John S. McCain”, chociaż tam na całą sytuację nałożyło się jeszcze nieodpowiedzialne zachowanie oficera dowodzącego na mostku. Zignorował on bowiem rekomendacje od m.in. nawigatora i szefa obserwatorów, by zorganizować dodatkowe stanowiska obserwacyjne, które być może zapobiegłyby kolizji, albo przynajmniej by o niej ostrzegły. Dodatkowo okazało się, że obsada mostka nie była przeszkolona w zakresie prawidłowego obsługiwania konsoli sterowania okrętem podczas awarii steru.

Wykonanie planu ważniejsze niż bezpieczeństwo

W trakcie dochodzenia powypadkowego okazało się, że dowództwo 7. Floty w Japonii oraz dowódcy okrętów dopuścili do zmniejszenia czasu przeznaczonego na szkolenie morskie i trening załóg, chcąc za wszelką cenę utrzymać okręty w linii oraz spełniać wymagania operacyjne. Mała liczba kolizji w ciągu ostatnich kilku lat uśpiła czujność struktur nadzoru, co dało zgodę na tolerowanie tych nieprawidłowości „dla dobra służby”.

Na braki w szkoleniu kadry oficerskiej i marynarzy patrzono więc przez palce, tym bardziej, że rzeczywiście chodziło o okręty, które realizowały zadania w najbardziej niebezpiecznym i dynamicznym środowisku morskim na świecie, u boku nieobliczalnej Korei Północnej oraz agresywnie poczynających sobie na morzach Chin. Naciski ze strony wyższego dowództwa na utrzymywanie wysokiego stopnia gotowości bojowej powodowały, że wszystko to, co nie było związane bezpośrednio z działaniem operacyjnym, odsuwano na później. Takie lekceważenie szkolenia ostatecznie stało się normą.

Nieformalne ograniczenie programu szkoleniowego spowodowało, że więcej czasu można było poświęcić na misje operacyjne. Brak poważniejszych wypadków i dobre wyniki z działań bojowych tylko umocniły dowództwo 7. Floty w słuszności podjętych decyzji. Dowództwo to całkowicie lekceważyło fakt, że problem szkolenia pogłębia się coraz bardziej – szczególnie w odniesieniu do załóg pokładowych. Tegoroczne wypadki (w tym śmiertelne) wykazały dobitnie, że takie rozumowanie było najdelikatniej mówiąc krótkowzroczne.

Nagle okazało się, że nie ma pewności, czy oficerowie pokładowi na amerykańskich okrętach są rzeczywiście przygotowani do działania pod presją i potrafią zapewnić bezpieczeństwo kierowanym przez siebie okrętom. Było to szczególnie widoczne w czasie czterech najważniejszych wypadków, do jakich doszło w 7. Flocie w tym roku. W każdym z nich (w tym w dwóch z ofiarami śmiertelnymi) załogi pokładowe działały bardzo nerwowo i nieefektywnie w obliczu awaryjnych zdarzeń. Co więcej, w sytuacjach niebezpiecznych opóźniano akcję, stopowano ją i nie informowano załogi o zbliżającym się niebezpieczeństwie.

„Nieprawidłowe działania w sytuacjach ekstremalnych było czynnikiem przyczyniającym się do łańcucha błędów, których rezultatem były wypadki”

Nie tylko braki w szkoleniu, ale również rutyna i brak koordynacji

Z raportu wynika, że jednym z najważniejszych problemów, jaki istnieje w amerykańskiej marynarce wojennej jest nadal słaba łączność pomiędzy mostkiem, gdzie znajdują się ludzie kierujący bezpośrednio ruchem okrętu i bojowym centrum informacyjnym BCI/CIC (Combat Information Center), gdzie znajdują się osoby kierujące bezpośrednio walką okrętu.

To w BCI grupowane są bowiem informacje ze wszystkich sensorów oraz systemów uzbrojenia, jakie znajdują się na danej jednostce pływającej i tam też tworzony jest zintegrowany obraz sytuacji morskiej. Załoga na mostku powinna mieć dostęp do tych danych, co często przekłada się na zamontowanie wynośnej konsoli operatorskiej. Jest to o tyle ważne, że podczas działań bojowych dowódca znajduje się w BCI i stamtąd powinien kierować bezpiecznym ruchem swojego okrętu.

Jest to trudne i wymaga zaufania do wachty znajdującej się na mostku, ale niezbędne na okrętach o skomputeryzowanym, okrętowym systemie walki. Z raportu wynika jednak, że załoga bezpośrednio kierująca pływaniem nie korzystała w odpowiednim stopniu z dostępnych informacji i działając rutynowo nie wykorzystała wszystkich możliwości, by uniknąć kolizji.

Amerykanie już wyszczególnili pewne kroki, które powinny być zrobione, by poprawić sytuacje. W pierwszej kolejności wskazano na konieczność nadania takiej samej wagi działaniom szkoleniowym i czynnościom konserwacyjnym, jaką dotychczas miały działania bojowe. Tylko bowiem w ten sposób będzie można bezpiecznie wykonywać zadania. Według Amerykanów zawiódł system sprawdzający poziom wyszkolenia załóg okrętowych. Dlatego w raporcie wskazano na konieczność wdrożenia „obiektywnego, ustandaryzowanego programu okresowej oceny indywidualnych umiejętności żeglarskich i nawigacyjnych w czasie trwania kariery oficerów pokładowych”.

Tylko prawda a nie ukrywanie faktów może wpłynąć na zmianę sytuacji

W większości państw (w tym w Polsce) raporty powypadkowe na okrętach są ukrywane pod klauzulami „Tajne” lub „Poufne” - oficjalnie ze względu na bezpieczeństwo systemu obronnego państwa. W rzeczywistości najczęściej chodzi po prostu o ukrycie prawdziwych przyczyn pojawiania się niepokojących zdarzeń, które bardzo często nie dotyczą tylko samych załóg okrętowych, ale również wyższych szczebli dowodzenia i kierowania siłami zbrojnymi, które nawet jeżeli nie spowodowały wypadku, to tolerowały warunki, jakie do nich doprowadziły.

Efektem takiego „zamiatania pod dywan” są kolejne zdarzenia, których najczęściej można by było uniknąć, gdyby zastosowano jawnie opublikowane wnioski komisji powypadkowych. Tak się jednak w większości państw nie dzieje, o czym świadczy ukrycie przyczyn zderzenia okrętu podwodnego ORP „Orzeł” z dokiem w 2016 r. i milczenie na temat pożaru na tym okręcie w 2017 r.

Amerykanie postanowili jednak złamać zasadę „milczenia” i zaszokowani śmiercią siedemnastu marynarzy ujawnili raport powypadkowy, pomimo, że znajduje się tam wiele informacji wrażliwych, pokazujących np. organizację okrętów i sposób działania ich załóg.

Uzasadnienie tej decyzji zostało opublikowane już na pierwszej stronie raportu i ze względu na wagę powinno być rozpropagowane również w siłach morskich innych państw – w tym w Marynarce Wojennej RP, po to by na morzu niepotrzebnie nie ginęli ludzie.

„Zdecydowałem zachować przywilej prawny, jaki istnieje w przypadku dochodzeń Admiralicji w celu ochrony interesów prawnych rządu Stanów Zjednoczonych i rodzin tych marynarzy, którzy zginęli. Ale jednocześnie najważniejsze jest, aby marynarka wojenna była przejrzysta co do przyczyn i wyciągniętych wniosków, dla rodzin tych Marynarzy, Kongresu i amerykańskiego narodu, i by dołożono wszelkich starań, aby tego rodzaju tragedie się więcej nie powtórzyły. Mając na uwadze te sprzeczne interesy, wydałem zgodę na przygotowanie i wydanie raportów dotyczących każdej kolizji, dołączonych do niniejszego memorandum. Zderzenia te, wraz z innymi podobnymi incydentami w ciągu ostatniego roku, wskazywały na potrzebę sprawdzenie przez marynarkę szerszego zakresu spraw w celu lepszego określenia przyczyn systemowych. Wyniki tych działań przedstawiono w „Kompleksowym przeglądzie wypadków floty nawodnej US Navy”, który ukończono 23 października 2017 r. Przegląd ten jest dołączony do niniejszego memorandum i stanowi podsumowanie istotnych działań niezbędnych do rozwiązania większych problemów i ich przyczyn poprzedzających te incydenty. Marynarka wojenna ma obowiązek chronić prywatność osób zaangażowanych w te incydenty w takim zakresie, w jakim jest to możliwe. Dlatego w załącznikach do tego memorandum, wskazujących na ustalenia marynarki wojennej, wnioski oraz kierunki dalszych działań wzięto pod uwagę kwestie prawne, dotyczące prywatności i przejrzystości”.